O Conselho Federal de Medicina (CFM) tornou obrigatória a criação e a manutenção de Comissões de Revisão de Óbito em hospitais e Unidades de Pronto Atendimento (UPAs). A medida foi estabelecida pela Resolução CFM nº 2.469/2026, publicada em 1º de setembro de 2026, e altera regras previstas na Resolução CFM nº 2.171/2017.
De acordo com o Conselho Federal de Medicina, a proposta é ampliar a análise sistemática das mortes ocorridas durante a permanência do paciente nas unidades de saúde. A revisão deverá contribuir para identificar falhas sistêmicas, gargalos assistenciais e problemas de comunicação entre equipes.
O que muda para hospitais e UPAs
A norma determina que a análise também considere os óbitos ocorridos até 24 horas após a passagem do paciente pela unidade. O critério inclui situações em que o atendimento inicial ocorreu em uma UPA, ampliando a observação sobre a transição entre os serviços de urgência e a rede hospitalar.
Segundo o CFM, essa abrangência pode ajudar as instituições a avaliar etapas como triagem, manejo inicial de situações graves e continuidade do cuidado. A revisão dos casos também poderá apontar fragilidades em protocolos assistenciais, nos processos de transferência e na comunicação entre os profissionais responsáveis pelo atendimento.
Para a gestão hospitalar, a exigência envolve a formalização de uma estrutura voltada à governança clínica e à melhoria da qualidade. A análise dos óbitos passa a ser organizada como uma ferramenta institucional de aprendizagem, capaz de subsidiar a revisão de fluxos e a elaboração de medidas para aperfeiçoar os processos de cuidado.
Composição multidisciplinar
A Resolução CFM nº 2.469/2026 estabelece que a comissão seja formada por cinco integrantes. A composição deverá ter maioria de médicos de especialidades clínicas e cirúrgicas, além de uma coordenação médica, de acordo com as informações divulgadas pelo conselho.
A indicação dos membros deverá ocorrer após consulta ao corpo clínico e à Comissão de Ética Médica. A previsão busca envolver diferentes instâncias da organização assistencial na formação do grupo responsável pela revisão dos casos, preservando uma abordagem multidisciplinar para a análise das ocorrências.
Com essa configuração, a comissão poderá reunir diferentes perspectivas sobre o atendimento, considerando aspectos médicos, processos de trabalho e comunicação entre equipes. A finalidade, conforme descrita pelo CFM, é examinar oportunidades de melhoria na assistência, e não produzir uma avaliação isolada da conduta de um único profissional.
Finalidade educativa e planos de ação
O CFM afirma que os trabalhos das Comissões de Revisão de Óbito terão caráter educativo e estarão orientados à melhoria da qualidade, sem finalidade punitiva. Pareceres, atas e relatórios elaborados no âmbito da comissão não deverão ser utilizados para responsabilizar diretamente os profissionais envolvidos nos casos analisados.
A resolução também prevê que a comissão proponha planos de ação e medidas educativas. Esses encaminhamentos podem apoiar mudanças em protocolos, rotinas assistenciais e mecanismos de comunicação, sempre a partir dos problemas identificados na análise institucional dos atendimentos.
Outro objetivo é contribuir para qualificar o preenchimento das Declarações de Óbito. A revisão dos documentos integra o trabalho da comissão e pode favorecer registros mais consistentes sobre as circunstâncias analisadas, dentro das atribuições estabelecidas pela norma profissional.
Impactos na governança clínica
A obrigatoriedade reforça a necessidade de hospitais e UPAs estruturarem processos permanentes para revisar os óbitos e transformar os achados em ações de melhoria. Para diretores técnicos, gestores, núcleos de segurança do paciente e equipes assistenciais, a medida coloca a revisão de óbito no centro das discussões sobre qualidade e segurança do cuidado.
Ao incluir eventos posteriores à passagem pela unidade, a norma também amplia a atenção sobre a continuidade assistencial. A análise pode observar não apenas o atendimento realizado em um ponto específico da rede, mas também os fluxos de transferência, a comunicação entre serviços e a resposta às situações graves identificadas no percurso do paciente.
A Resolução CFM nº 2.469/2026, disponível na base de normas do CFM, estabelece, assim, uma referência para que hospitais e UPAs organizem suas Comissões de Revisão de Óbito com composição definida, finalidade educativa e foco no aperfeiçoamento dos processos assistenciais.