Resolução torna obrigatórias comissões multidisciplinares e transforma análise de óbitos em ferramenta de segurança e melhoria da assistência.
A revisão de óbitos ganhou novas regras no Brasil e pode provocar mudanças importantes na rotina de hospitais e Unidades de Pronto Atendimento (UPAs). A Resolução CFM nº 2.469/2026, publicada no Diário Oficial da União em 1º de setembro, determina a criação e a manutenção obrigatória das Comissões de Revisão de Óbito em estabelecimentos hospitalares e UPAs públicos, privados e filantrópicos. A norma altera regulamentação anterior e amplia a participação de diferentes profissionais de saúde nesse processo.
A principal dúvida para gestores é como transformar essa exigência regulatória em uma ferramenta efetiva de qualidade, em vez de tratá-la apenas como mais uma obrigação administrativa. A proposta do Conselho Federal de Medicina (CFM) é utilizar a análise sistemática dos óbitos para identificar falhas de processos, problemas de comunicação, gargalos assistenciais e fragilidades nos protocolos. Para pacientes e familiares, a mudança também reforça a importância de instituições capazes de aprender com eventos adversos e aperfeiçoar continuamente seus processos de cuidado.
O que muda para hospitais e unidades de pronto atendimento
A nova resolução determina que todos os estabelecimentos hospitalares e UPAs, independentemente de serem públicos, privados ou filantrópicos, mantenham uma Comissão de Revisão de Óbito em funcionamento. A medida não significa simplesmente criar um grupo formal ou designar profissionais para uma função burocrática. O objetivo é que a comissão analise os óbitos ocorridos durante a permanência do paciente na instituição e também aqueles registrados nas 24 horas seguintes à passagem pela unidade, incluindo situações relacionadas ao atendimento inicial em UPAs.
A composição também passa a ter caráter multidisciplinar, com no mínimo cinco integrantes e maioria de médicos, incluindo representantes de especialidades clínicas e cirúrgicas. Outros profissionais de saúde podem participar de acordo com o perfil assistencial da instituição, enquanto a coordenação deve ficar sob responsabilidade de um médico escolhido entre os integrantes médicos e designado pelo diretor técnico. A norma ainda estabelece mandato de dois anos, possibilidade de recondução e regras de impedimento para preservar a imparcialidade das análises.
Para a gestão hospitalar, isso significa revisar fluxos internos, responsabilidades e integração entre a Comissão de Revisão de Óbito, direção técnica, corpo clínico, Núcleo de Segurança do Paciente, Comissão de Ética Médica e demais áreas envolvidas na qualidade assistencial. A análise não deve ficar limitada ao prontuário ou à atuação individual de um profissional, pois o próprio CFM destaca a necessidade de identificar falhas sistêmicas, gargalos e problemas de comunicação. Esse enfoque aproxima a revisão de óbito dos modelos contemporâneos de gestão de riscos, nos quais o objetivo é compreender como diferentes fatores organizacionais podem contribuir para um resultado desfavorável.
Outro ponto relevante é que a comissão possui finalidade educativa e de aprimoramento da qualidade, e seus pareceres, atas e relatórios não devem ser utilizados para punição dos profissionais envolvidos. A resolução estabelece que a análise dos atos profissionais médicos compete exclusivamente aos médicos integrantes da comissão, enquanto os demais membros contribuem com informações técnicas de suas áreas. Na prática, essa separação procura preservar a função de aprendizado institucional sem confundir a revisão de qualidade com processos de responsabilização profissional, que seguem seus próprios instrumentos e competências.
Por que a revisão de óbitos pode melhorar a segurança do paciente
A relevância da medida aumenta quando observada dentro da política brasileira de segurança do paciente. A Anvisa estabelece que os serviços de saúde devem manter estruturas voltadas à gestão de riscos, notificação e investigação de incidentes e eventos adversos. O Plano Integrado para Gestão Sanitária da Segurança do Paciente 2026-2030 prevê, inclusive, metas relacionadas à investigação de óbitos decorrentes de eventos adversos e ao uso dessas informações para aprendizagem e redesenho dos processos de cuidado.
Nesse contexto, a revisão de óbito pode funcionar como uma espécie de mecanismo institucional de aprendizagem. Em vez de olhar apenas para a causa imediata da morte, a equipe pode investigar aspectos como tempo de atendimento, comunicação entre setores, disponibilidade de recursos, transferência do paciente, cumprimento de protocolos, registro das informações e continuidade do cuidado. A pergunta deixa de ser exclusivamente o que aconteceu com determinado paciente e passa a incluir quais condições do sistema contribuíram para aquele desfecho e quais mudanças poderiam reduzir a possibilidade de repetição de problemas semelhantes.
A integração com o Núcleo de Segurança do Paciente é especialmente importante porque a revisão de óbito não deve funcionar isoladamente. A Anvisa define segurança do paciente como um conjunto de medidas destinadas a prevenir ou reduzir incidentes que possam provocar dano desnecessário durante a assistência. Entre os exemplos estão falhas relacionadas a medicamentos, cirurgias, quedas e outros processos de cuidado, enquanto a cultura de segurança busca substituir uma lógica exclusivamente punitiva por mecanismos de identificação de riscos e melhoria contínua.
Para os gestores, o desafio será transformar as informações produzidas pelas comissões em indicadores e planos de ação. Uma revisão que apenas descreve o que ocorreu, sem acompanhar medidas corretivas, tende a produzir pouco impacto sobre a qualidade. Já uma análise conectada a protocolos, auditorias, treinamento, indicadores assistenciais e gestão de riscos pode revelar padrões que não aparecem quando cada caso é observado de maneira isolada. A própria política nacional de segurança do paciente destaca a necessidade de integrar essas práticas aos processos organizacionais e fortalecer a capacitação das equipes.
A medida também pode contribuir para qualificar as informações de saúde. A resolução do CFM atribui à comissão a tarefa de colaborar para o preenchimento adequado das Declarações de Óbito e para o aprimoramento da qualidade da informação em saúde. Isso tem impacto que ultrapassa a instituição, porque registros mais completos ajudam a produzir dados mais confiáveis para vigilância epidemiológica, planejamento assistencial, avaliação de políticas públicas e organização dos serviços. Em paralelo, a Anvisa determina que óbitos decorrentes de eventos adversos sejam notificados e investigados dentro de prazos específicos, reforçando a necessidade de processos internos organizados e capazes de gerar documentação adequada.
Como os hospitais podem se preparar para a nova exigência
Embora a resolução tenha sido publicada em 1º de setembro, sua entrada em vigor ocorrerá 90 dias após a publicação. Esse período cria uma janela importante para que hospitais e UPAs avaliem suas estruturas atuais, identifiquem lacunas e adaptem procedimentos. Instituições que já possuem comissões poderão precisar adequar composição, funcionamento, participação do corpo clínico e integração com outras estruturas de qualidade. Para unidades que ainda não possuem uma organização compatível com as novas regras, a preparação deve envolver direção técnica, gestão da qualidade, segurança do paciente e representantes das diferentes áreas assistenciais.
Uma preparação consistente começa pelo diagnóstico dos processos existentes. O gestor pode verificar como os óbitos são registrados, quem realiza atualmente as análises, quais informações são coletadas, como os resultados chegam à direção e se as recomendações geram planos de ação acompanhados posteriormente. Também é importante estabelecer fluxos claros para situações que envolvam possíveis eventos adversos, garantindo integração com os mecanismos de notificação previstos pela Anvisa. A existência de dados não garante melhoria automática, por isso a governança precisa definir responsáveis, prazos e indicadores para acompanhar as mudanças implementadas.
Outro aspecto importante é a proteção da cultura de segurança. Se os profissionais perceberem a comissão como um mecanismo predominantemente punitivo, existe risco de reduzir a transparência das informações e dificultar a identificação de falhas sistêmicas. O modelo defendido pelo CFM procura justamente diferenciar a revisão técnica e educativa dos mecanismos de responsabilização, criando um ambiente no qual os problemas possam ser examinados com método e imparcialidade. A Anvisa também trabalha com a ideia de que incidentes devem ser utilizados para aprendizado, redesenho de processos e prevenção da recorrência de eventos adversos.
A adoção de métodos estruturados de análise também tende a ser decisiva. Hospitais podem combinar informações da comissão com indicadores de tempo de atendimento, ocupação, transferências, infecções, eventos adversos, protocolos críticos e desempenho de setores envolvidos no cuidado. Quando esses dados são analisados em conjunto, a organização consegue enxergar padrões e priorizar intervenções com maior potencial de impacto. Essa abordagem é compatível com os princípios de gestão de riscos e melhoria contínua que orientam a segurança do paciente e também dialoga com práticas de acreditação hospitalar, nas quais processos documentados, indicadores e avaliação sistemática são elementos relevantes para a qualidade.
Para o paciente, a principal mudança esperada não é simplesmente a existência de uma nova comissão, mas a capacidade do hospital de aprender com cada ocorrência e aplicar esse conhecimento no cuidado futuro. Uma revisão bem conduzida pode revelar problemas de fluxo, comunicação, infraestrutura, protocolos ou integração entre equipes que precisam ser corrigidos antes que provoquem novos danos. Para os gestores, portanto, a Resolução CFM nº 2.469/2026 deve ser encarada como uma exigência regulatória, mas também como uma oportunidade de fortalecer governança clínica, segurança e qualidade assistencial. A efetividade da medida dependerá menos da criação formal do colegiado e mais da capacidade de transformar suas análises em mudanças concretas dentro dos serviços de saúde.
A nova regra coloca a revisão de óbitos no centro de uma agenda mais ampla de qualidade hospitalar. Ao exigir funcionamento estruturado e multidisciplinar das comissões, o CFM reforça que um óbito também pode gerar informações relevantes para identificar fragilidades do sistema de cuidado. O desafio agora será garantir que hospitais e UPAs utilizem esses dados de forma técnica, integrada e não punitiva, conectando a análise às ações de segurança do paciente e à gestão de riscos. Para quem administra serviços de saúde, o prazo de 90 dias até a vigência da resolução representa uma oportunidade para organizar processos, capacitar equipes e transformar uma obrigação normativa em uma ferramenta permanente de melhoria da assistência.